Prihláška na Opakovanú Skúšku po Doškoľovacom Kurze

Údaje o prihláške

Dátum prihlášky:

Údaje o PEK

Názov a adresa sídla PEK:
IČO:
Štatutárny orgán:

Údaje o fyzickej osobe

Meno a priezvisko:
Dátum narodenia:
Miesto narodenia:
Adresa trvalého pobytu:

Údaje o predchádzajúcej skúške

Dátum prvej neúspešnej skúšky:
Číslo opakovanej skúšky:

Prílohy

Kolok:

Podpis štatutárneho orgánu a pečiatka PEK:

_______________________________
Pečiatka